Skalpel czy balonik

Lekarze pokłócili się o pacjentów – kto i jak ma ich leczyć? Do takich konfliktów musimy się przyzwyczaić, bo nowoczesne zabiegi burzą sztywny podział na specjalizacje medyczne.

Jak udrożnić zwężone z powodu miażdżycy tętnice i uratować pacjenta przed zawałem serca, udarem mózgu albo utratą nogi? Sposobów jest kilka, ale nikt się chyba nie spodziewał, że różnorodność metod może skłócić polskich medyków. Konkretnie – chirurgów naczyniowych z kardiologami inwazyjnymi. Ci pierwsi odmawiają tym drugim prawa do wykonywania zabiegów rozszerzania naczyń (tzw. angioplastyki) poza sercem.

Konsultanci kontra konsultanci

28 marca Narodowy Fundusz Zdrowia wykreślił zabieg z katalogu świadczeń kardiologicznych, co oznacza, że nie wolno go wykonywać w ośrodkach zajmujących się leczeniem zawałów serca i choroby wieńcowej. Decyzja była zaskakująca, bo jeszcze w ubiegłym roku rozszerzanie tętnic nerkowych lub biodrowych w tych placówkach było dopuszczalne. Jerzy Chajdas, naczelnik wydziału kontraktowania świadczeń, przyznaje dziś, że dyrektorzy oddziałów NFZ finansowali te zabiegi nieformalnie, ponieważ system informatyczny nie był uschematyzowany według madycznych specjalności. Odkąd jest on dokładniejszy – odstępstw nie będzie, a więc kardiologom pozostaje tylko likwidowanie powikłań miażdżycy w tętnicach wieńcowych i szyjnych (chodzi o zapobieganie udarom, gdy zwężone naczynie w szyi odcina dopływ krwi do mózgu). Czyżby lekarze tej specjalności nie mieli wystarczających umiejętności do udrażniania wszystkich naczyń?

Docent Adam Witkowski, przewodniczący Sekcji Kardiologii Inwazyjnej Polskiego Towarzystwa Kardiologicznego, już od 20 lat leczy chorobę niedokrwienną serca wykonując zabiegi angioplastyki wieńcowej. Jego mistrzem był prof. Witold Rużyłło z Instytutu Kardiologii w Aninie, który 25 lat temu pierwszy przeprowadził w Polsce taki zabieg, wprowadzając cewnik przez tętnicę w pachwinie. Umieszczenie na końcu cewnika balonika, który z siłą kilkunastu atmosfer (w kołach samochodowych są zaledwie dwie!) rozszerza od środka tętnice wieńcowe, było odpowiedzią na chirurgiczne zakładanie by-passów omijających przeszkodę. Aby utrzymać trwałe poszerzenie naczynia, w zwężonym miejscu umieszcza się protezy w kształcie rurek zwane stentami.

– Identyczne zabiegi potrafimy wykonywać w innych tętnicach, bo przecież miażdżyca to choroba całego układu krążenia – mówi doc. Witkowski i przytacza dane, z których wynika, że aż 30 proc. chorych z chorobą wieńcową to kandydaci do wykonania podobnego zabiegu poza sercem. Skoro w ubiegłym roku wykonano w Polsce blisko 60 tys. zabiegów angioplastyki wieńcowej, 20 tys. chorych wymagało rozszerzenia innych tętnic. – Czy jest sens przenosić ich na oddziały chirurgii naczyniowej i tam operować tradycyjną metodą z użyciem skalpela? Bo do tego sprowadzała się decyzja Narodowego Funduszu Zdrowia usuwająca z katalogu świadczeń mojej specjalności angioplastykę obwodową.

Nie jest tajemnicą, że Fundusz namówił do tego – bez porozumienia ze środowiskiem kardiologów – konsultant krajowy w dziedzinie chirurgii naczyniowej prof. Mieczysław Szostek. – W programie każdej specjalizacji znajduje się dokładny zakres umiejętności – tłumaczy. – Kardiolog jest specjalistą, który wykształcił się w dziedzinie chorób serca, a zabiegi udrażniania naczyń obwodowych, choć na pierwszy rzut oka podobne, wymagają nieraz całkiem innego podejścia, którego uczą się z kolei chirurdzy naczyniowi.

Do zmiany opinii próbował go ostatnio przekonać prof. Grzegorz Opolski, konsultant krajowy w dziedzinie kardiologii. Jerzy Chajdas z NFZ utrzymuje, że panowie nie doszli do porozumienia. Doc. Witkowski twierdzi co innego: – Owszem, po rozmowach w Ministerstwie Zdrowia rozeszliśmy się z niczym, ale konsultanci w końcu się dogadali i przekazali wspólne stanowisko ministrowi zdrowia oraz prezesowi Funduszu.

Obydwaj to potwierdzają. Dzięki temu kwestionowane zabiegi z użyciem cewnika kardiolodzy mogliby wykonać w swoich pracowniach, za co dostaną pieniądze z NFZ. W porozumieniu znalazł się również warunek, że jeśli udrożnienie ma dotyczyć tętnicy szyjnej – pracownia musi współpracować z neurologami i oddziałem chirurgii naczyniowej. NFZ nie wziął jednak tej umowy pod uwagę. Okazuje się, że w ten spór zamieszani są jeszcze reprezentanci trzeciej dyscypliny medycznej, która walczy o pacjentów (czytaj: o pieniądze za wykonane zabiegi) – radiolodzy. Oni pierwsi przecierali szlaki w leczeniu chorób naczyń bez skalpela.

Chirurdzy kontra radiolodzy

Gdy prof. Małgorzata Szczerbo-Trojanowska, kierująca Zakładem Radiologii Zabiegowej i Neuroradiologii w lubelskiej Akademii Medycznej, stawiała w radiologii pierwsze kroki, nie mogła przypuszczać, że wkroczy kiedyś na pole tradycyjnej chirurgii. Zamykanie tętniaków czy rozszerzanie tętnic było od lat domeną chirurgów; radiolog to fachowiec od prześwietleń – od znajdowania na zdjęciach nieprawidłowości, a w żadnym wypadku nie od leczenia.

– Mój szef był jednak wizjonerem – prof. Szczerbo-Trojanowska z uznaniem wspomina prof. Mariana Klamuta, który swojej pierwszej asystentce w nowo otwartym zakładzie radiologii tłumaczył: Skoro potrafimy pod kontrolą obrazu rentgenowskiego wprowadzać do naczyń cewniki i podawać kontrast, by uwidocznić je na kliszy, to można przecież zwężone tętnice rozszerzać od środka. – Ja uwierzyłam w powodzenie tej techniki, ale wielu chirurgów przez długie lata uważało ją za eksperyment – mówi prof. Szczerbo-Trojanowska. Gdy w latach 80. podczas zjazdu Towarzystwa Chirurgów Polskich w Krakowie radiolodzy zabiegowi przygotowali specjalną sesję na temat postępów w leczeniu miażdżycy naczyń i możliwości, które daje posługiwanie się cewnikami – na salę obrad nie przyszedł żaden chirurg. Musiała upłynąć dekada, by w końcu przekonali się do tego typu zabiegów.

Dziś coraz więcej chirurgów naczyniowych chce zdobyć szlify w posługiwaniu się tą metodą, by zamiast skalpela przez małe nacięcie w pachwinie wprowadzić do tętnicy udowej cewnik z balonikiem, który trafi do miejsca zwężenia – w nodze, brzuchu, klatce piersiowej czy szyi. Wszystko pod kontrolą obrazu rentgenowskiego. – I to jest dla chirurgów najtrudniejsze – mówi prof. Małgorzata Szczerbo-Trojanowska. – Przy stole operacyjnym nie muszą patrzeć w monitor. A tutaj potrzebna jest koordynacja: ręką przesuwam cewnik, ale obraz na ekranie mówi, gdzie on jest.

Można się tego nauczyć codziennie wykonując takie zabiegi, ale trudno sobie wyobrazić, by wszyscy chirurdzy naczyniowi przystąpili teraz gremialnie do szkoleń w pracowniach radiologii zabiegowej. To chyba zresztą niepotrzebne – nie wszystkich chorych można leczyć w ten sposób i po co odbierać chleb specjalistom, którzy już to potrafią? Problem w tym, że w polskim systemie ochrony zdrowia radiolodzy są odseparowani od łóżek chorych, a przez to skazani na współpracę z chirurgami, którzy albo pacjenta skierują na taki zabieg, albo zoperują go tradycyjną metodą. Zdaniem Szczerbo-Trojanowskiej ideałem byłoby tworzenie centrów leczenia chorób naczyń, gdzie pod jednym dachem byłaby zgromadzona aparatura rentgenowska, ale przede wszystkim spotkaliby się specjaliści różnych dziedzin: chirurdzy, radiolodzy, kardiolodzy, neurolodzy. W Niemczech takich ośrodków jest już osiem, u nas na razie jeden – właśnie w lubelskiej Akademii Medycznej, choć na razie tylko na papierze, bo siedziby dla tej nowej placówki jeszcze nie znaleziono.

Radiolodzy kontra kardiolodzy

Gdy prof. Rużyłło 25 lat temu zaczął rozszerzać naczynia wokół serca bez rozcinania klatki piersiowej – kardiochirurdzy byli tym oburzeni. Gdy radiolodzy zabrali się za rozszerzanie naczyń obwodowych – sprowadzili na siebie gniew chirurgów. Gdy teraz kardiolodzy inwazyjni chcą wykonywać te zabiegi poza sercem – mają przeciwko sobie jednych i drugich. – Uznajmy po prostu, że nadają się do tego wszyscy, którzy to potrafią – mówi pojednawczo doc. Witkowski. Sekcja Kardiologii Inwazyjnej Polskiego Towarzystwa Kardiologicznego wybrała już spośród 75 pracowni 46 z największym doświadczeniem. I, jak zapowiada prof. Opolski, tylko połowa z nich będzie mogła rozszerzać naczynia szyjne – zabiegi te, jak wiadomo, budzą największe kontrowersje. Kardiolodzy inwazyjni często przy okazji poszerzania naczyń wieńcowych widzą na monitorze zwężone tętnice szyjne i są gotowi je poszerzyć. Dlaczego mieliby tego nie robić, skoro cewnik już tam dotarł?

– Nie można traktować zabiegów naczyniowych jako wyłącznie czynności technicznej – uważa prof. Szczerbo-Trojanowska. – Pacjent z zagrożeniem udaru powinien być dokładnie zdiagnozowany, a także zbadany przez neurologa w celu ustalenia wskazań i wyboru odpowiedniej metody leczenia. Samo stwierdzenie zwężenia nie jest jeszcze wskazaniem do zabiegu. W ubiegłym roku w Londynie opracowano standard postępowania w tych przypadkach, kiedy chory poza zwężeniem tętnicy nie ma innych objawów wskazujących na zagrażający udar. Zabieg można przeprowadzić wtedy, kiedy tętnica szyjna jest zwężona co najmniej w 80 proc.

Idealna byłaby sytuacja, w której pacjent na stole zabiegowym w pracowni kardiologii inwazyjnej, po rozpoznaniu zwężeń innych naczyń poza sercem mógłby być kierowany następnego dnia na konsultacje u chirurgów naczyniowych lub neurologów. Aby niczego nie robić pochopnie, a jednocześnie nie odwlekać leczenia. W Polsce to jednak nierealne – jeśli chory po wykonaniu angioplastyki tętnic wieńcowych dowie się od kardiologa, że przy okazji odkrył w jego naczyniach inne zwężenia wymagające podobnych zabiegów, może nieprędko trafić do chirurga lub pracowni radiologicznej. Tej właśnie sytuacji obawia się doc. Witkowski. – Mamy wystarczająco duże doświadczenie. To wygodne, gdy podczas jednego zabiegu można udrożnić kilka naczyń. Po co wozić pacjenta na inne oddziały? Po co ponosić dodatkowe koszty związane z jego pobytem na innym oddziale?

Alternatywa dla tradycyjnych zabiegów chirurgicznych jest oczywista: angioplastyka jest mniej inwazyjna, nie wymaga znieczulenia ogólnego, podawania krwi i preparatów krwiozastępczych. Dalsza rywalizacja o pacjentów wymagać będzie od lekarzy każdej specjalności podnoszenia kwalifikacji, by nie stracić ich zaufania. Paradoksalnie wszystkie strony tego sporu mają wspólny problem, który najbardziej dotyka chorych – Fundusz przeznacza za mało pieniędzy na takie zabiegi, nakładając na placówki sztywne limity. Ostatecznie nie jest ważne, kto i jak usunie zwężenie naczynia, ale by zrobił to bezpiecznie i jak najszybciej.