Malformacje tętniczo-żylne (naczyniaki) mózgu
Co powinien Pan/Pani wiedzieć o malformacjach tętniczo-żylnych
(naczyniakach) mózgu oraz ich leczeniu na drodze embolizacji
Informator dla chorych
Czym jest udar mózgu i przemijający atak niedokrwienny?
Mózg, jak inne części i organy ludzkiego ciała, składa się z komórek i naczyń krwionośnych, które zaopatrują je w tlen i składniki odżywcze. Słowo udar oznacza każdą chorobę, która prowadzi do śmierci komórek mózgu. Udar może wywoływać różnego typu objawy kliniczne, w zależności od tego której części mózgu dotyczy. Niektóre rejony mózgu mogą ulec całkowitemu wyłączeniu bez wystąpienia żadnych objawów klinicznych. W innych częściach mózgu, ważnych czynnościowo, nawet niewielkie zaburzenie ukrwienia prowadzi do poważnych zaburzeń, takich jak ślepota, trudności w mówieniu, niedowład połowiczy (ręki i nogi po tej samej stronie) lub nawet do śmierci.
Większość udarów spowodowana jest zamknięciem naczynia mózgowego lub przerwaniem ciągłości jego ściany (pęknięciem) prowadzącym do wynaczynienia się krwi. W przypadku zamknięcia naczynia, część mózgu przez nie zaopatrywana nie otrzymuje wystarczającej ilości tlenu i substancji odżywczych. Gdy stan taki utrzymuje się zbyt długo dochodzi do śmierci komórek i tzw. udaru niedokrwiennego mózgu. Jednak, gdy zamknięcie naczynia nie trwa długo, nie prowadzi do śmierci komórek, lecz tylko do wystąpienia krótkotrwałych, przemijających objawów neurologicznych utrzymujących się przez kilka minut lub godzin, objawy takie nazywa się przemijającymi atakami niedokrwiennymi (ang. TIA). Są one oznaką poważnej choroby, która nie leczona może prowadzić do udaru niedokrwiennego mózgu i wystąpienia nieodwracalnych zmian z nim związanych.
Mimo, że część komórek mózgowych jest nieodwracalnie uszkodzona przez udar, komórki zdrowe otaczające chore miejsce mogą czasami przejąć ich funkcję, dlatego właśnie u niektórych chorych z udarem dochodzi całkowitego lub częściowego wycofania się objawów klinicznych.
Krwotok mózgowy stanowi kolejną częstą przyczynę wystąpienia udaru. Krwotok spowodowany jest wynaczynieniem się krwi do mózgu na skutek choroby naczynia, którą może być naczyniak.
Co to jest malformacja (przetoka) tętniczo-żylna mózgu?
Malformacją tętniczo-żylną (naczyniakiem) nazywa się kłąb patologicznych naczyń łączących tętnice i żyły. Przetoką tętniczo-żylną jest nieprawidłowe, bezpośrednie połączenie tętnicy i żyły. Mimo, iż „hydraulika” czyli jakość przepływu krwi przez oba typy zmian nieco różni się od siebie, będziemy omawiać je razem jako naczyniaki tętniczo-żylne.
Naczynie tętnicze przebiega przez tkankę mózgową w kierunku obszaru, który unaczynia. Wielokrotnie dzieli się dychotomicznie (na dwa) zanim przemieni się w sieć cienkich naczyń zwanych włośniczkami, bowiem ich średnica jest równa średnicy pojedynczej komórki krwi, około 1/5 grubości ludzkiego włosa. Dzięki włośniczkom tlen i składniki odżywcze są przekazywane komórkom mózgowym. Z powodu wielkiej liczby włośniczek oraz małej średnicy prąd krwi w ich wnętrzu jest bardzo słaby, a ciśnienie bardzo niskie (ryc. 1).
Ryc.1 - Normalne naczynia włośniczkowe
Ryc.2 - Patologiczna przetoka tętniczo-żylna
Naczyniaki tętniczo-żylne są nieprawidłowymi połączeniami pomiędzy tętnicami a żyłami, z pominięciem naczyń włośniczkowych (ryc. 2). W naczyniaku, w obrębie tych połączeń krew płynie pod wysokim ciśnieniem, z dużą prędkością, co uniemożliwia przekazanie komórkom mózgowym tlenu, który ze sobą niesie. Naczyniaki mogą być przyczyną wielu różnorodnych problemów, dwa najczęściej spotykane to: (1) pęknięcie jednego z naczyń powodujące udar krwotoczny; (2) ucisk na przylegającą tkankę mózgową, którego skutkiem są napady padaczkowe. Jeżeli zachodzi podejrzenie występowania naczyniaka lekarz może zalecić wykonanie arteriografii.
Na czym polega badanie arteriograficzne?
Badanie arteriograficzne (inaczej naczyniowe) jest badaniem diagnostycznym wykonywanym najczęściej przez radiologa w pracowni angiograficznej, przy użyciu promieni Roentgena. Celem badania jest określenie przyczyny udaru oraz ustalenie możliwych do zastosowania metod leczenia. Cienka plastikowa rurka nazywana cewnikiem jest wprowadzana do układu tętniczego najczęściej przez tętnicę udową, którą nakłuwa się w okolicy prawej pachwiny. Następnie cewnik wprowadzany jest do poszczególnych naczyń mózgowych, które mogą zaopatrywać naczyniak (ryc. 3).
Przez cewnik podawany jest wodny roztwór soli jodu („kontrast”), który widoczny jest w promieniach Roentgena, jednocześnie podczas wstrzyknięcia wykonywane są zdjęcia. Badanie angiograficzne pozwala na dokładne zlokalizowanie naczyniaka, ukazanie jego kształtu i rozmiarów oraz określenie naczynia, które go zaopatruje. Na podstawie wszystkich tych informacji o chorobie, Państwo wraz z lekarzem będziecie podejmowali decyzję o rodzaju leczenia jakie powinno być zastosowane.
Jak leczone są naczyniaki mózgu?
Naczyniaki mogą być leczone od zewnątrz na drodze operacji neurochirurgicznej lub radiochirurgii bądź od wewnątrz światła naczynia przy użyciu wewnątrznaczyniowej embolizacji. W razie potrzeby, leczenie naczyniaka może polegać na zastosowaniu 2 lub trzech wymienionych metod.
Operacja neurochirurgiczna wymaga otworzenia pokrywy czaszki w celu wprowadzenia instrumentów chirurgicznych. Naczyniak jest usuwany, a naczynia go zaopatrujące zamykane.
Pomimo nazwy, radiochirurgia nie wymaga zastosowania instrumentów chirurgicznych. Zabieg polega na naświetleniu nieprawidłowych naczyń skupioną wiązką promieni, co prowadzi do ich zaniku i zastąpienia tkanką bliznowatą. Najlepsze efekty leczenia radiochirurgią odnotowuje się w przypadkach naczyniaków małych i takich, w których połączenia między tętnicami a żyłami są niewielkie.
W leczeniu naczyniaków mózgu, bez potrzeby otwarcia pokrywy czaszki, stosowana jest wewnątrznaczyniowa embolizacja. Zabieg przeprowadzany jest w pracowni angiograficznej za pomocą cewników podobnych do tych używanych w trakcie arteriografii. Poprzez cewnik gniazdo naczyniaka jest wypełniane materiałem embolizacyjnym (wyróżnia się wiele rodzajów tych materiałów), co zapobiega wpływaniu krwi do jego wnętrza. Zabieg wewnątrznaczyniowej embolizacji jest zwykle wykonywany przed planowaną operacją neurochirurgiczną, by zmniejszyć krwawienie śródoperacyjne i w ten sposób uczynić operację krótszą i bezpieczniejszą. Embolizacja może być także wykonywana przed radiochirurgią, by zmniejszyć rozmiary naczyniaka, który im mniejszy tym skuteczniej reaguje na naświetlania. W niektórych przypadkach naczyniak może być wyleczony tylko przy pomocy zabiegu embolizacji.
Kto wykonuje zabiegi wewnątrznaczyniowej embolizacji?
Zabieg wewnątrznaczyniowej embolizacji naczyniaka jest stosunkowo nową techniką leczniczą wymagającą od lekarza specjalnego przygotowania profesjonalnego. Zabieg jest wykonywany przez neuroradiologa lub neurochirurga, którzy przeszli właściwe przeszkolenie, które trwa od jednego roku do trzech lat.
Na czym polega zabieg wewnątrznaczyniowej embolizacji?
Na zabieg embolizacji chorzy przyjmowani są w dniu poprzedzającym zabieg, rano w dniu zabiegu lub mogą być hospitalizowani dużo wcześniej przed zabiegiem. Chory od północy przed zabiegiem nie może przyjmować pokarmów. Zabiegi embolizacji naczyniaków przeprowadzane są najczęściej w znieczuleniu ogólnym, a w wyjątkowych przypadkach w znieczuleniu miejscowym. Czas trwania zabiegu wynosi kilka godzin, jednak najczęściej trudno go dokładnie określić, dlatego też rodzina chorego nie powinna niepokoić się wydłużonym czasem jego trwania.
Po zakończeniu zabiegu chory powinien pozostać w pozycji leżącej na plecach przez około 8 godzin. Pozwala to na zabliźnienie się rany po nakłuciu tętnicy udowej. Chory pozostaje w szpitalu od 1 do kilku dób przed powrotem do domu. Dłuższy pobyt chorego w szpitalu jest uzależniony od stanu klinicznego.
W niektórych przypadkach wymagane jest przeprowadzenie wielu zabiegów embolizacji, by całkowicie lub w jak największym stopniu wyłączyć naczyniaka z krążenia, w celu umożliwienia przeprowadzenia skutecznego leczenia na drodze radiochirurgii lub operacji neurochirurgicznej. Chorzy, którzy po zabiegu embolizacji kontynuują leczenie na drodze operacji pozostają w szpitalu, zabieg wykonywany jest w ciągu następnych kilku dni.
Czy wszystkie towarzyszące objawy znikną po embolizacji naczyniaka? Czy będzie konieczna dodatkowa wizyta u lekarza?
Należy pamiętać, iż ani zabieg embolizacji ani radiochirurgia lub operacja nie leczą miejsc w tkance mózgowej dotkniętych udarem (nie odwracają skutków udaru). Embolizacja ma na celu zapobieżenie wystąpienia powtórnego krwawienia i uszkodzenia innych rejonów mózgu. Chory, u którego wystąpił ciężki udar mózgu może wymagać stałej opieki medycznej nawet po udanym zabiegu embolizacji naczyniaka lub jego operacji.
Większość chorych leczonych na drodze embolizacji lub/i radiochirurgii, w okresie kilku miesięcy od zabiegu, powinna mieć wykonane kontrolne badanie angiograficzne. Jest ono wykonywane w celu upewnienia się, że naczyniak jest całkowicie wyłączony z krążenia, nie powiększył się lub nie otworzył. W niektórych przypadkach badania kontrolne wykazują konieczność wykonania dodatkowej sesji embolizacji.
Jak się tworzy naczyniak? Czy jest dziedziczny? Czy członkowie rodziny chorego powinni być przebadani?
Naczyniaki tętniczo-żylne mózgu mogą mieć charakter dziedziczny lub nabyty. Niektóre typy przetok tworzą się pod wpływem urazu, po zabiegach chirurgicznych, pod wpływem stanu zapalnego lub innych chorób. Niemniej jednak większość naczyniaków tętniczo-żylnych powstaje bez żadnej rozpoznawalnej przyczyny, nie wykazuje cech dziedzicznych zatem członkowie rodzin chorych nie są zagrożeni ich występowaniem.
Słowniczek
Arteriografia: (nazywana angiografią) badanie diagnostyczne, które ukazuje szczegółowy obraz naczyń ludzkiego ciała.
Cewnik: cienka, elastyczna rurka, przez którą wstrzykiwany jest środek cieniujący (kontrast) do światła naczynia tak by było ono widoczne w promieniach Roentgena.
Embolizacja: zamknięcie naczyniaka lub światła naczynia tak, że przepływ krwi zostaje zatrzymany.
Kontrast: wodny roztwór soli jodu, który widoczny jest w promieniach Roentgena
Krwotok: wynaczynienie się krwi do tkanki mózgowej.
Malformacja tętniczo-żylna: (nazywana naczyniakiem) kłąb patologicznych naczyń łączących tętnice i żyły.
Przemijające napady niedokrwienne: (nazywane także mini-udarem) czasowe, przemijające zaburzenie przepływu krwi w naczyniu mózgowym, nie prowadzące do śmierci komórek.
Przetoka tętniczo-żylna: nieprawidłowe, bezpośrednie połączenie tętnicy i żyły.
Radiochirurgia: nie-chirurgiczny zabieg polegający na naświetleniu nieprawidłowych naczyń skupioną wiązką promieni, co stopniowo prowadzi do ich zaniku i zastąpienia tkanką bliznowatą.
Udar: każdy proces chorobowy, którego skutkiem jest śmierć komórek mózgowych.
Wewnątrznaczyniowy: odbywający się wewnątrz naczynia krwionośnego
Zawał niedokrwienny: jeden z rodzajów udaru, spowodowany przez zamknięcie naczynia zaopatrującego tkankę mózgową w tlen i składniki odżywcze.